| 日前，惠阳区应急管理局发布了关于此次事故的详细调查报告。 2024年3月28日02时03分许，工人马某敏进入鼎立公司第一栋厂房二楼插针作业区，擦拭8000行车板材插针，清理完插针上的藏留物料漆后准备离开。
3月28日02时05分许，马某敏低头看手机注意力不集中，未按照规定的人员行走通道离开（如下图所示），通过没有安装防护罩的板材输送机齿轮传动轴部位，衣服被卷入齿轮机导致事故发生。
经现场勘查，二楼插针作业区板材输送机齿轮机链条带动 “行吊”进行作业，处于连续运转状态，齿轮机传动链条处未加装安全防护装置，存在事故风险隐患；板材输送机齿轮传动部位宽40cm，高110cm，且该区域未设置安全警示标识及人员通行标识，存在事故风险隐患。事故的直接原因为：员工马某敏低头玩手机离开二楼插针作业区时，未按照规定路线错误通过板材输送机齿轮传动部位，衣服卷入齿轮机无法挣脱导致事故发生。1.安全防护装置缺失。该建材公司第一栋厂房二楼插针作业区板材输送机齿轮传动链条处未按规定安装安全防护装置，存在安全隐患。2.安全通道设置不完善。该建材公司二楼插针作业区未设置安全可靠的员工通道，未采取安全有效的管控措施保障员工作业时正常通过。3.安全防范意识淡薄。员工马某敏安全意识淡薄，在生产车间违规使用手机；该建材公司安全培训不到位，对员工不遵守规章制度行为的约束管制不严。1.员工安全意识淡薄，教育培训流于形式。 企业规章制度中规定员工上班期间不得使用手机，但马某敏晚班时间段违反规定在车间使用手机，注意力不集中，未充分注意周围危险因素，通过板材输送机齿轮传动链条处导致事故发生。企业未制定年度教育培训计划，2023年、2024年分别于3月各开展1次培训，马某敏仅参加过该公司2024年3月开展的1次培训，企业安全培训教育不严不实，安全教育会议内容空泛。 2.安全管理不到位，事故防范措施不全 事发地点企业第一栋厂房二楼插针区板材输送机齿轮传动链条处缺少安全防护装置，未按相关标准规范设置安全防护措施，企业开展隐患自查自纠不彻底、不到位，安全防范措施不足，未真正落实“人防、物防、技防”要求。事发当晚，企业虽有安排安全管理人员在岗值班巡查，但是未能及时发现员工违规使用手机的行为，企业安全管理存在漏洞。
剪切⚠卷入⚠绞绕甩出⚠切割⚠切断 ...... 
1.碰撞（实景模拟） 
2.卷入（实景模拟） 
3.绞（实景模拟） 
4.碾（实景模拟） 
主要包括人员的操作失误和误入危险区域两大原因。 1.忽视安全、操作错误。 2.用手代替工具操作。 3.使用无安全装置的设备或工具。 4.人为破坏机械防护装置，违章操作。 5.不按规定穿戴个人防护用品。 6.进入危险区域、部位。 7.作业时注意力不集中，疲劳作业。 如机器的安全防护设施不完善，通风、防毒、防尘、照明、防震、防噪声以及气象条件等安全卫生设施缺乏等均能诱发事故。 另外，如果机械设备是非本质安全型设备，此类设备缺少自动探测系统，或设计有缺陷，不能从根本上防止人员的误操作，也易导致事故的发生。 如作业区杂乱无章、通道不畅、地面积水等环境因素也会导致机械伤害事故的发生。
有皮带轮、齿轮、链条的传动危险部位，必须要有固定式的防护罩。如钻床的皮带轮、自行车的链条部位等。
有转动的滚轴要有防护套，防止员工头发、衣领、袖口等被卷入造成伤害。如车间流水线的滚轴、车床的传动轴等。
设备上有孔、洞的位置必须有盖子。如啤机侧面的孔洞。 在带电设备检修、或需要进入设备内部维护、清理时，必须先切断电源，并悬挂“正在检修、禁止合闸”警示牌，防止运动部位启动或引发触电事故。在设备检修时，除了断电外，有压力作为驱动或拆除带压力的容器时必须先泄压后才能操作。设备上有过热或过冷区域时，必须先恢复常温后方可维修，防止烫伤或冻伤。
在检修拆装时，必须使用设备配套的专用工具，防止损坏设备或工具受力飞出造成伤害。如拆除注塑机射嘴时，须使用自带工具，严禁在工具上加装套筒或借助行车拆除。在危险性较大的设备上，未安装两种及以上安全保护装置的设备必须停用。这些装置保障肢体部位不会接触设备的危险部位，并且保证安装必须规范，严禁私自拆除、屏蔽。外壳未接地或未安装符合要求的漏电保护开关的，用电设备要停止使用。操作危险性较大的设备（如冲床、注塑机、压铸机等）的员工、技术人员、管理人员，上岗前未进行安全培训或考核合格的，要停止使用设备。设备如果没有上岗前、作业过程中及作业后的相关安全操作规程，停止使用。注意：作业前应佩戴相应的个人防护用品、检查安全装置有效性，作业过程中发生故障必须停机断电请专业人员检修等，安全操作规程不是作业流程，表述要通俗易懂。
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